-
10
dub 2018
- Vytvořeno: 5. leden 2018
- Aktualizováno: 11. květen 2018
Warfarin, INR a jaho hodnota
Warfarin je nejznámější a nejčastěji předepisovaný lék proti srážlivosti krve. Jeho užívání má ale svá pravidla. Jejich nedodržování může vést až k poškození organismu.
Co je to Warfarin?
Warfarin je jediným lékem v ČR, který je určen k dlouhodobému podávání v případě nadměrné srážlivostí krve. Svým působením narušuje tvorbu vitamínu K, jenž je nezbytným účastníkem koagulačních faktorů neboli látek způsobujících srážení krve. Předchází tak vzniku nežádoucích krevních sraženin, tzv. trombů, uvnitř srdce nebo cév.
Co se skrývá pod značkou INR?
Jedná se o hodnotu, která vyznačuje rychlost srážení krve. Normální hodnota INR u zdravého člověka se pohybuje kolem čísla 1. U pacientů užívajících Warfarin je tato hodnota v rozmezí 2-3. Podle těchto údajů je patrné, že čím je číslo vyšší, tím je krev více naředěná. Proto jsou třeba pravidelné lékařské kontroly, které by od sebe neměly být vzdáleny déle než jeden měsíc. Při těchto kontrolách se provádí tzv. Quickův test, jenž stanovuje hodnotu INR. Lidem, kterým je podáván Warfarin, se déle hojí povrchová poranění. Dokonce může dojít až k samovolnému krvácení jak v pokožce, tak i ve vnitřních orgánech. Proto jsou pravidelné návštěvy lékaře a laboratorní testy tak důležité.
Co znamená zvyšující se hodnota INR?
Jak již bylo zmíněno výše, čím je hodnota INR vyšší, tím je Warfarin účinnější. Ovšem zároveň se také zvyšuje riziko krvácení. Proto je třeba nepřehlížet vedlejší příznaky, kterými mohou být samovolné krvácení z nosu, krev v moči nebo ve stolici, tvorba modřin bez zjevné příčiny, vaginální krvácení a neobvyklé bolesti hlavy. V těchto případech je třeba neprodleně kontaktovat lékaře, který podávání Warfarinu upraví.
Kdy by měl být Warfarin nasazován?
Nasazení tohoto léku je vhodné při poruchách srdečního rytmu. Mohla by zde totiž vzniknout krevní sraženina, jež by vnikla tepnami do mozku a způsobila by mozkovou mrtvici. Dalším případem, kdy se doporučuje užívání Warfarinu, je operace srdce, konkrétně implantace umělé srdeční chlopně. Toto léčivo je též naordinováno pacientům s hlubokou žilní trombózou či s plicní embolií.
Na co si dát pozor?
Warfarin je nutné v dostatečném časovém předstihu vysadit před plánovanou operací. Hrozilo by totiž vykrvácení pacienta. Ten musí vědět o nutnosti vždy informovat před zákrokem lékaře, že tento lék užívá. Přípravek proti srážlivosti krve by neměly užívat těhotné ženy. Jeho podávání by se také měli vyhnout lidé s žaludečními vředy nebo krvácivou mozkovou příhodou.
Existují alternativy Warfarinu?
Ano, jednou z nich je Pradaxa. Hlavními výhodami tohoto léku jsou rychlý nástup účinku a téměř nulové riziko předávkování. Zároveň není nutné docházet na lékařské kontroly ohledně monitoringu hladiny léku.
Antikoagulační léčba KUMARINY (Warfarin, Lawarin)
- kumariny zasahují do metabolizmu vitaminu K, tzv. antivitaminy K (AVK)
- dependentní na vit. K je syntéza koagulačních faktorů II, VII, IX a X, proteinu C a S
- v 97% jsou kumariny vázány na albumin, biologicky účinná je jen volná frakce (tzn.
při nízkých hodnotách sérového albuminu bude vyšší podíl volné frakce)
- maximální antikoagulační efekt je za 72 až 90 hodin, trvání účinku 96 až 120 hodin
KONTRAINDIKACE Warfarinu
- choroby jater a slinivky
- vrozené či získané krvácivé stavy (např. hemofilie)
- známé rizikové cévní malformace (např. aneurysma v CNS)
- přítomnost nebo hrozba čerstvého krvácení (např. vředová choroba, trombocytopenie)
- špatně korigovaná arteriální hypertenze
- pochybnosti o spolupráci při léčbě a kontrolách nastavení antikoagulace (věk,
psychiatrická nemoc, potíže s dojížděním na kontroly…)
- abusus alkoholu
- čerstvé operační zákroky nebo stavy těsně po operaci (1-3 dny)
- těhotenství
PŘED NASAZENÍM JE NUTNO ZNÁT A PROVÉST NÁSLEDUJÍCÍ :
1. dobře zhodnotit indikaci
2. respektovat kontraindikace
3. zeptat se na krvácení v osobní i rodinné anamnéze
4. zvážit poměr přínosu a rizika
5. edukovat pacienta / vysvětlení nutnosti laboratorních kontrol, poučení o principu
terapie, medikaci AVK nutno všude hlásit u lékaře (rizika i.m. injekce apod.), poučení
o nutnosti častějších kontrol při změně medikace (znát lékové interakce), extrakce
zubů lze provádět při INR 2–3 (bez úpravy dávky, vysazování terapie či převodu na
LMWH), poučení o vhodnosti zásadně neměnit dietní návyky a stravovat se
dlouhodobě vyváženě jako dosud (dnes se dobře ví, že běžná denní dávka vitaminu
K1 je nezbytná pro vyrovnané hodnoty INR / je nutné mít povědomí o potravinových
interakcích, ale dlouhodobě není důvod k „warfarinové dietě“)
DÁVKOVÁNÍ A MONITOROVÁNÍ WARFARINU V PRAXI
- Léčba se monitoruje pomocí indexovaného protrombinového času (PT) - INR,
(indexovaný čas nemocného : času kontroly) s cílovým poměrem 2-2,5, jen ve
zdůvodněných případech do 3,5. Antikoagulační účinek se pozoruje mezi 2. a 7.
dnem po zahájení perorálního podávání.
- V situacích nově nasazené antikoagulace warfarinem je nutné podávat současně s
warfarinem také heparin (resp. LMWH) do nastavení INR, nejméně po dobu 4 dnů.
- V běžné praxi je podávání nasycovací dávky warfarinu zbytečné a léčbu lze zahájit
průměrnou udržovací dávkou 5 mg denně, což obvykle vede k dosažení INR > 2.0 po
4 nebo 5 dnech. Podávání heparinu (resp. LMWH) můžeme ukončit až je INR 2x po
sobě v terapeutickém rozmezí v období dvou dnů. Zejména u starších nemocných a
všude tam, kde předpokládáme vyšší vnímavost na warfarin nebo vyšší riziko
krvácení, by počáteční dávka měla být maximálně 5 mg/den.
- INR vyšetřujeme již před nasazením warfarinu, potom zpravidla 3. den po nasazení a
dále denně či ob den dokud není dosaženo a alespoň po dva po sobě následující dny
udrženo terapeutické rozmezí INR. Následují kontroly dvakrát týdně po jeden až dva
týdny a dále podle stability výsledků. Jakmile je INR stabilní, může se četnost
vyšetření snížit až na interval 4 týdnů. Pokud se mění dávkování, znovu zahájíme
časté monitorování.
- Bezpečnost a účinnost léčby warfarinem ve velké míře závisí na udržování INR v terapeutickém rozmezí; při INR vyšším než horní hranice terapeutického rozmezí
dochází ke strmému vzestupu rizika krvácení (zvláště při současné antiagregační
terapii) a při INR < 2.0 se zvyšuje riziko trombózy.
"rychlá" warfarinizace
- pouze při současné medikaci UFH (nefrakcionovaný heparin) nebo LMWH
(nízkomolekulární heparin) dáváme warfarin první den 10 mg, druhý den 10mg nebo
7,5mg a třetí den provedeme kontrolu INR
- pokud INR je ve dvou po sobě následujících dnech v terapeutickém rozmezí 2 –3, potom
vysazujeme UFH/LMWH a titrujeme individuální dávku warfarinu na nižších dávkách
než jsou dávky sytící
NASAZENÍ WARFARINU PŘED PROPUŠTĚNÍM Z NEMOCNICE
U hospitalizovaného pacienta se často nasazuje warfarin, potom před propuštěním domů
je třeba dodržet tyto zásady:
1. Před vysazením LMWH byly provedeny 2 kontroly INR, jejichž výsledek je
v terapeutickém rozmezí a to již na zavedené udržovací dávce warfarinu.
2. Pacient je důkladně edukován.
3. Udržovací dávka warfarinu je konkrétně určena
4. Kontrola INR bude provedena do 3 a 5 dnů po propuštění, termín vyšetření je
určen, časná kontrola při známkách krvácení (sufuze, epistaxe apod.)
Pozn.: Změna ve stravování a event. změna v užívání léků po propuštění mění INR,
to vyžaduje znovu častější kontrolu INR k bezpečnému nastavení !
- http://www.warfarin.cz/prakticke-tiskoviny-pro-pacienty.html
Antikoagulacní lécba KUMARINY (Warfarin, Lawarin)
- kumariny zasahují do metabolizmu vitaminu K, tzv. antivitaminy K (AVK)
- dependentní na vit. K je syntéza koagulacních faktoru II, VII, IX a X, proteinu C a S
- v 97% jsou kumariny vázány na albumin, biologicky úcinná je jen volná frakce (tzn.
pri nízkých hodnotách sérového albuminu bude vyšší podíl volné frakce)
- maximální antikoagulacní efekt je za 72 až 90 hodin, trvání úcinku 96 až 120 hodin
INDIKACE ORÁLNÍ ANTIKOAGULACNÍ TERAPIE WARFARINEM
- VTE u netehotných (INR 2-2.5)
- vrozená trombofilie (INR 2-2.5)
- antifosfolipidový syndrom (INR 2.5 –3.5)
- fibrilace síní (INR 2-2.5)
- mitrální stenóza (INR 2-2.5)
- kardiomyopatie (INR 2-2.5)
- valvulární protéza (INR 2-2.5, mechanická INR 2,5-3.5)
- ischemická cévní mozková príhoda (INR 2-2.5, sekundární profylaxe ASA)
- trombóza v. centralis retina (INR 2-2.5)
- periferní arteriální tromboza a rekonstrukce (INR 2-2.5, sekundární profylaxe ASA)
- koronární trombóza (INR 2-2.5, sekundární profylaxe ASA)
- koronární angioplastika (ASA primárne, OAT zpochybneny)
KONTRAINDIKACE WARFARINU
- choroby jater a slinivky
- vrozené ci získané krvácivé stavy (napr. hemofilie)
- známé rizikové cévní malformace (napr. aneurysma v CNS)
- prítomnost nebo hrozba cerstvého krvácení (napr. vredová choroba, trombocytopenie)
- špatne korigovaná arteriální hypertenze,
- pochybnosti o spolupráci pri lécbe a kontrolách nastavení antikoagulace (vek,
psychiatrická nemoc, potíže s dojíždením na kontroly…)
- abusus alkoholu
- cerstvé operacní zákroky nebo stavy tesne po operaci (1-3 dny)
- tehotenství
PRED NASAZENÍM JE NUTNO ZNÁT A PROVÉST NÁSLEDUJÍCÍ :
1. dobre zhodnotit indikaci
2. respektovat kontraindikace
3. zeptat se na krvácení v osobní i rodinné anamnéze
4. zvážit pomer prínosu a rizika
5. edukovat pacienta / vysvetlení nutnosti laboratorních kontrol, poucení o principu
terapie, medikaci AVK nutno všude hlásit u lékare (rizika i.m. injekce apod.), poucení
o nutnosti castejších kontrol pri zmene medikace (znát lékové interakce), extrakce
zubu lze provádet pri INR 2–3 (bez úpravy dávky, vysazování terapie ci prevodu na
LMWH), poucení o vhodnosti zásadne nemenit dietní návyky a stravovat se
dlouhodobe vyvážene jako dosud (dnes se dobre ví, že bežná denní dávka vitaminu
K1 je nezbytná pro vyrovnané hodnoty INR / je nutné mít povedomí o potravinových
interakcích, ale dlouhodobe není duvod k „warfarinové diete“)
DÁVKOVÁNÍ A MONITOROVÁNÍ WARFARINU V PRAXI
- Lécba se monitoruje pomocí indexovaného protrombinového casu (PT) - INR,
(indexovaný cas nemocného : casu kontroly) s cílovým pomerem 2-2,5, jen ve
zduvodnených prípadech do 3,5. Antikoagulacní úcinek se pozoruje mezi 2. a 7.
dnem po zahájení perorálního podávání.
- V situacích, kdy se indikuje nove antikoagulace a je treba jí rychle dosáhnout se
soucasne s warfarinem podává heparin (resp. LMWH) po dobu nejméne 4 dnu.
- V bežné praxi je podávání nasycovací dávky warfarinu zbytecné a lécbu lze zahájit
prumernou udržovací dávkou 5 mg denne, což obvykle vede k dosažení INR > 2.0 po
4 nebo 5 dnech. Podávání heparinu (resp. LMWH) mužeme ukoncit až je INR v
terapeutickém rozmezí po dobu dvou dnu. Zejména u starších nemocných a všude
tam, kde predpokládáme vyšší vnímavost na warfarin nebo vyšší riziko krvácení, by
pocátecní dávka mela být maximálne 5 mg/den.
- INR vyšetrujeme pred nasazením warfarinu, zpravidla 3. den po nasazení a dále denne
ci ob den dokud není dosaženo a alespon po dva po sobe následující dny udrženo
terapeutické rozmezí INR. Následují kontroly dvakrát týdne po jeden až dva týdny a
dále podle stability výsledku. Jakmile je INR stabilní, muže se cetnost vyšetrení snížit
až na interval 4 týdnu. Pokud se mení dávkování, znovu zahájíme casté monitorování.
- Bezpecnost a úcinnost lécby warfarinem ve velké míre závisí na udržování INR v
terapeutickém rozmezí; pri INR vyšším než horní hranice terapeutického rozmezí
dochází ke strmému vzestupu rizika krvácení (zvlášte pri soucasné antiagregacní
terapii) a pri INR < 2.0 se zvyšuje riziko trombózy.
NASAZENÍ WARFARINU PRED PROPUŠTENÍM Z NEMOCNICE
U hospitalizovaného pacienta se casto nasazuje warfarin pred propuštením domu. Je treba
dodržet tyto zásady:
1. Pred vysazením LMWH byly provedeny 2 kontroly INR, jejichž výsledek je
v terapeutickém rozmezí a to na zavedené udržovací dávce warfarinu.
2. Pacient je dukladne edukován.
3. Udržovací dávka warfarinu je konkrétne urcena
4. Kontrola INR bude provedena do 3 a 5 dnu po propuštení, termín vyšetrení je
urcen, casná kontrola pri známkách krvácení (sufuze, epistaxe apod.)
Pozn.: Zmena ve stravování a event. zmena v užívání léku po propuštení mení INR,
to vyžaduje znovu castejší kontrolu INR k bezpecnému nastavení !
"rychlá" warfarinizace
- pouze pri soucasné medikaci UFH (nefrakcionovaný heparin) nebo LMWH
(nízkomolekulární heparin) dáváme warfarin první den 10 mg, druhý den 10mg nebo
7,5mg a tretí den provedeme kontrolu INR
- pokud INR je ve dvou po sobe následujících dnech v terapeutickém rozmezí 2 –3,
potom vysazujeme UFH/LMWH a titrujeme individuální dávku warfarinu na nižších
dávkách než jsou dávky sytící
JAKÁ JE UDRŽOVACÍ DÁVKA ?
- prumerná udržovacídávka 5mg ± 2,5mg denne (80% nemocných)
- je vždy individuální a nelze predikovat krome jedincu, kterí warfarin již užívali
STAVY OVLIVNUJÍCÍ LÉCBU AVK
- soubežná akutní ci chronická choroba
- soubežná lécba
- strava
- laboratorní chyba
ZMENENÁ ODPOVED NA WARFARIN
Zvýšení INR
- pri nedostatku vitaminu K
- pri malabsorpci, obstrukcní žloutence, jaterních chorobách, iatrogenne pri terapii
antibiotiky potlacujícími saprofytickou strevní floru
- pri zvýšeném metabolismu, u tyreotoxikózy nebo pri déle trvajícím horecnatém stavu,
v prubehu infekce, pri nízkých hodnotách sérového albuminu
Snížení INR
- u osob s vrozenou nebo získanou rezistencí AVK, na úrovni receptoru k warfarinu
- u získaných prícin u hypervitaminózy K zpusobené podáváním vitaminu K nebo
dlouhodobý príjmem potravy bohaté na vitamin K
- urémie, hypometabolické stavy; strava bohatá na K vitamin (znát hlavní zdroje vit. K)
LÉKOVÉ INTERAKCE
Zvýšení INR
- chlorpromazin, dipyridamol, chinidin, laxancia, nesteroidní antiflogistika,
kortikosteroidy, tolbutamid, erytromycin, metronidazol, 3. generace cefalosporinu,
cimetidin, amiodaron, heparin
Snížení INR
- barbituráty, haloperidol, aldakton, cholestyramin, rifampicin, vitamin K,
antihistaminika, perorální kontraceptiva, griseofulvin
LÉCBA ANTIKOAGULOVANÝCH PACIENTU, U NICHŽ JE NUTNÝ CHIRURGICKÝ VÝKON
- ukoncení lécby warfarinem 4 dny pred operací, což umožnuje dosáhnout v dobe
výkonu poklesu INR k normálu (INR<1.2);
- interval, po který nemocný neužívá warfarin, muže být zkrácen na 2 dny pri
perorálním podání vitaminu K1 v dávce 3 mg jednorázove 2 dny pred výkonem
(Kanavit 1ml=20mg=20kapek)
Podávání LMWH perioperacne po vysazení warfarinu:
2 dny po vysazení warfarinu zahájíme podávání LMWH 2x denne (v lécebné dávce)
Poslední dávka LMWH je podána 12 hodin pred operací, první pooperacní dávka je
podána 12 hodin po operaci. Následuje podávání LMWH opet 2x denne, warfarin znovu
nasazujeme v dobe, kdy je to bezpecné a to v puvodní dávce chronické lécby. LMWH
vysazujeme po docílení terapeutického prodloužení INR
U nemocných, kterí podstupují drobný chirurgický výkon (napr. extrakce zubu, punkce,
endoskopie s biopsií)
- bez prerušení antikoagulacní lécby pri INR v požadovaném lécebném rozmezí
NEJCASTEJŠÍ KOMPLIKACE TERAPIE WARFARINEM:
1) krvácení
- velké - do CNS, do retroperitonea, krvácení vyžadující prevod 2 a více EM
- malé - hematomy, sufuze, hematurie
- riziko stoupá u jedincu nad 65 let, u polymorbidních jedincu, s léky ovlivnující funkci
desticek (Aspirin, NSAID), se stoupajícím INR
- pokud dojde k hematurii ci krvácení do GIT pri INR mezi 2.0 – 3.0, nutno pátrat po
lokálním zdroji
- subdurální hematom - pomerne casté a na rozdíl od krvácení do CNS nezávisí na výši
INR, frekvence výskytu krvácení na l00 pac./rok je 7,6% (z toho 1,2% závažných a
0,25% fatálních )
2) kumarinová nekróza
- u jedincu s deficitem proteinu C (PC) ci proteinu S (PS) je po nasazení warfarinu 3.-
6.den terapie pokles hladiny inhibitoru koagulace vetší než pokles koagulacních
faktoru = hyperkoagulacní stav, proto je nutné zajištení heparinem (UFH/LMWH) do
nastavení INR, zvlášte pri rychlém sycení
3) syndrom purpurových prstu/palcu u nohou
- u jedincu s AS cévními zmenami; po 3.-8. týdnech antikoagulacní terapie warfarinem
zmeny barvy prstu na podklade embolizace partikulí cholesterolu
4) osteoporóza
- nebezpecí u detí, v dospelosti výsledky nepresvedcivé
5) padání vlasu
DOPORUCENÁ OPATRENÍ PRI PREDÁVKOVÁNÍ KUMARINU
Pred vyvázáním antikoagulacní terapie vždy nutno zvážit
- indikaci Warfarinu a potrebu dalšího pokracování lécby
- závažnost stávajícího krvácení a/nebo riziko možného krvácení
- dávku Warfarinu a cas posledního užití
- vek nemocného
- ambulantne ci za hospitalizace ?
Co máme k dispozici ?
- vynechání Warfarinu
- vitamin K1 - Kanavit i.v. a p.o. (2-3 mg, úcinek na INR za 6-8hod, maximální 2.den)
- transfuze plazmy dárce ( minimálne 4 transfuzní jednoty)
- Prothromplex ( F II, FVII, FIX, F X ) 1200 – 2400 UI
1. Pokud je INR vyšší než terapeutické rozmezí, ale nižší než 5 a nedošlo k významnému
krvácení
- Snížit dávku warfarinu, kontrola INR za 3 dny
2. Pokud je INR mezi 5 a 9 a nemocný nekrvácí a nemá vysoké riziko krvácení
- Vynechat 2 dny warfarin a provést kontrolu INR, ve snížené dávce warfarinu
pokracovat až když INR klesne pod 5
- pokud je individuálne vyšší riziko krvácení perorálne podat vitamin K1 (2mg=2 kapky
Kanavitu)
3. Pokud je INR > 9 a nedošlo ke klinicky významnému krvácení
- vysadit warfarin a perorálne podat vitamin K1 v dávce 5 mg s predpokladem, že INR
poklesne za 24 až 48 hodin. INR kontrolovat denne a podle hodnoty postupovat dle
príslušného bodu 1-3
4. Rychlé zrušení úcinku antikoagulace pri závažném krvácení
- vitamin K1 pomalou intravenózní infuzí v dávce 10 mg (CAVE anafylaxe), doplnený
transfuzí cerstvé plazmy nebo koncentrátu protrombinového komplexu (dle casové
naléhavosti situace a také s ohledem na kardiální toleranci transfundovaného objemu
plazmy); muže být nezbytné podávat dodatecné dávky vitaminu K1 každých 12 hodin
5. V prípadech život ohrožujícího krvácení
- je indikována lécba náhradou koncentrátu protrombinového komplexu (Prothromplex
3x 600 UI), která je doplnena podáním 10 mg vitaminu K1 pomalou intravenózní infuzí;
postup se muže opakovat podle klinické situace
Pozn.:
1) Pokud plánujeme po podání vysokých dávek vitaminu K1 znovu zacít s lécbou
warfarinem, má být podáván soucasne LMWH s warfarinem dokud nedojde ke zrušení
úcinku podaného vitaminu K1 (to závisí na množství podaného vitamínu K v rádu
nekolika týdnu, proto se snažíme podávání vitamínu K minimalizovat).
2) Ve skupine LMWH jsou jednotlivé preparáty (nadroparin, enoxaparin atd.) ruznou
merou odlišné svými vlastnostmi a tedy i dávkováním a indikacemi (v nekterých
indikacích je nelze zamenovat), liší se také rozmezím požadovaného nastavení antiXa.
V prípade potreby je možné LMWH cástecne vyvázat protaminen, avšak jen asi ze 40%
oproti nefrakcionovanému heparinu (UFH). Další korekce úcinku LMWH je podáním
plazmy.
WARFARIN V GRAVIDITE A ŠESTINEDELÍ
- Je známá kumarinová embryopatie v 6.–12. týdnu, proto je v tehotenství warfarin
kontraindikován. Dále je riziko neuropatie u matky behem gravidity a riziko krvácení
zejména ve III. trimestru a pri porodu. V tehotenství se podává LMWH.
- Warfarin není kontraindikován v šestinedelí a pri kojení.
Informace pro pacienta užívajícího orální antikoagulancium
WARFARIN SODNÝ
věnujte zvláštní pozornost zvýrazněným odstavcům
1. K čemu je oběhový systém a krev?
Vyšší živočichové včetně člověka mají oběhovou soustavu sestávající se ze
srdce a cév, v nichž proudí krev. Neustálý proud krve zabezpečuje přívod
kyslíku a živin do celého organismu. Zároveň je odváděn oxid uhličitý
do plic, kterými je vydýchán, a zplodiny látkové přeměny do ledvin, jimiž
jsou tyto škodlivé látky vylučovány. Kromě toho plní oběhový systém a krev
mnoho dalších pro život nezbytných funkcí.
2. Proč se krev sráží?
Při poranění cév dochází ke krvácení, při němž se krev z oběhového systému
ztrácí. Přitom k drobným poraněním dochází při každém prudkém
pohybu nebo nárazu. Aby nedošlo k vykrvácení, musel vzniknout složitý
systém srážení krve, na kterém se účastní cévní stěna, krevní destičky a řada
krevních bílkovin. Při závažné poruše kterékoliv složky tohoto systému
dochází ke zvýšené krvácivosti, která zhorš je kvalitu života nemocného
a může ho v některých případech i ohrozit na životě.
3. Sráží se krev i uvnitř cév?
Někdy dojde ke srážení krve i uvnitř cévního řečiště. Aby ke vzniku sraženiny
uvnitř oběhového systému nedocházelo, existuje opět poměrně složitý
systém protisrážlivých bílkovin a další systém enzymů, které již vzniklou
sraženinu uvnitř cév rozpouštějí. Existuje tedy jemná rovnováha mezi
systémy aktivujícími srážení krve a systémy zabraňujícími vzniku sraženiny
uvnitř cévního řečiště.
4. Co to je trombóza?
Trombóza je stav, kdy dochází ke srážení krve uvnitř cévního řečiště.
Dojde-li k trombóze v tepně, může dojít k přerušení zásobování některého
důležitého orgánu nebo jeho části krví s kyslíkem a živinami a k ohrožení
životnosti postižené tkáně. Jde-li například o srdeční sval, vznikne infarkt
myokardu.Jde-li o mozkovou tkáň, dojde k rozvoji cévní mozkové příhody
- mozková mrtvice. Dojde-li k trombóze v žíle, nemůže krev dobře odtékat
a postižená část organismu (nejčastěji dolní končetina) oteče a bolí. Kromě
toho se část krevní sraženiny v žíle může utrhnout a být zanesena krevním
proudem do plicní tepny. Následkem je pak plicní embolie, která může
ohrozit i život nemocného.
5. Jaké příčiny mohou vést k trombóze?
Příčiny trombózy je možno rozdělit do 3 skupin. Může jít o poruchu
cévní stěny, o zvýšenou krevní srážlivost a o zpomalení krevního proudu.
V tepenném řečišti je nejčastější příčinou trombózy porucha vnitřního
povrchu cévní stěny. Tento povrch za normálních okolností brání krevnímu
srážení. V důsledku atherosklerotického postižení však někdy dojde k porušení
této vnitřní výstelky a k obnažení vaziva, které se pod ní nachází.
Při kontaktu s tímto vazivem se začne krev srážet stejně jako při zranění.
Sraženina však narůstá dovnitř cévy a tato se může ucpat. V žilním řečišti
se při vzniku trombózy uplatňují především další 2 mechanismy. Při křečových
žilách dochází ke zpomalení krevního proudu, stejně tak například
při dlouhém upoutání na lůžko nebo při déletrvající operaci. Při některých
chorobách, například při nádorech, při cukrovce a obezitě, je nadto zvýšena
krevní srážlivost. Takovíto pacienti mají častější žilní trombózy.
6. Je sklon k trombóze dědičný?
Existují rodiny s výskytem trombózy u více příbuzných. Je již známo několik
dědičných poruch bílkovin zúčastněných v regulaci procesu srážení krve.
Tyto poruchy vedou ke zvýšenému riziku trombózy i u mladých, jinak zdravých
osob a mohou vést i k ohrožení zdárného průběhu těhotenství. Proto
je vhodné vyšetřovat tyto abnormality u osob, které prodělaly trombózu
v mladém věku nebo prodělaly trombózu opakovaně a u žen s opakovanými
spontánními potraty a některými dalšími poruchami v těhotenství.
V případě zjištěné poruchy je vhodné vyšetřit i rodinné příslušníky.
7. Lze trombóze předcházet?
Ano. Jak vyplývá z rozboru příčin trombózy, trombóze v tepenném řečišti
lze předcházet dodržováním zásad prevence atherosklerózy: nekouřit,
nepřejídat se, nejíst živočišné tuky, dbát na kontrolu svého krevního tlaku
a svého cholesterolu. U osob, které již tepennou trombózu prodělaly nebo
jsou touto trombózou ohroženy (například u osob s anginou pectoris), je
namístě podávání léků snižujících aktivitu krevních destiček, například
acylpyrinu. Trombóze v žilním řečišti lze předcházet bandážemi křečových
žil pružným obinadlem nebo elastickou punčochou, bandážemi dolních
končetin v rizikovém období (například během operace). U osob s vyšším
rizikem žilní trombózy je namístě podávání léků snižujících krevní
srážlivost. Krátkodobě bývá podáván injekčně nízkomolekulární heparin,
dlouhodobě warfarin. Začínají se uplatňovat další nové léky.
8. Jak můžeme trombózu léčit?
Existují 3 postupy. Krevní sraženinu je možno mechanicky odstranit nebo
ucpaný úsek cévy „obejít“ našitím by-passu. Tento postup je využíván
především v oblasti tepenného řečiště. Druhou možností je celkové nebo
cílené podání trombolytik – léků rozpouštějících krevní sraženinu. Tento
postup je zatížen vyšším rizikem krvácení a tak je používán především
v případech vyžadujících velmi rychlé zprůchodnění cévy. V případě hluboké
žilní trombózy a většiny plicních embolií je používán třetí postup,
při němž jsou podávány protisrážlivé léky, zabraňující narůstání krevní
sraženiny a vlastní fibrinolytický systém, kterým organismus disponuje,
pak postupně sraženinu rozpouští.
9. Jaké léky při léčbě trombózy podáváme?
V úvodu léčby je podáván injekčně standardní nebo nízkomolekulární
heparin, po několika dnech následuje převedení na tabletovou formu
léčby – warfarin.
10. Proč nezačínáme rovnou s tabletami?
Účinek heparinu nastupuje ihned, zatímco účinek warfarinu nastupuje až
po určité době podávání. Účinek heparinu také po ukončení jeho podávání
velice rychle mizí, zatímco účinek warfarinu přetrvává delší dobu.
11. Je nutno účinek protisrážlivých léků laboratorně sledovat?
Účinek standardního heparinu i warfarinu je nutno sledovat speciálními
laboratorními testy krevní srážlivosti. Podle výsledku je pak dávka léku
upravována tak, aby účinek byl optimální. Pokud by byla dávka příliš nízká,
byla by léčba neúčinná. Pokud by naopak byla dávka příliš vysoká, hrozily
by krvácivé komplikace. Účinek nízkomolekulárních heparinů není nutno
laboratorně testovat s výjimkou určitých speciálních situací, například při
zhoršené funkci ledvin, u těhotných nebo u malých
Informace pro pacienta užívajícího orální antikoagulancium
WARFARIN SODNÝ
věnujte zvláštní pozornost zvýrazněným odstavcům
12. Jak se testování účinnosti léčby v praxi provádí?
Léčbu heparinem řídí váš lékař v nemocnici. Nízkomolekulární hepariny
je možno podávat i ambulantně. Po převedení na warfarin budete
docházet na ambulantní kontroly protrombinového testu. Sestra vám
odebere krev ze žíly nebo z prstu, na základě výsledku testu vám pak
váš lékař doporučí další dávkování warfarinu a datum další kontroly.
Výsledek vám buď sdělí osobně nebo se domluvíte na telefonické konzultaci.
V některých regionech mohou špatně pohybliví pacienti využít služeb
domácí péče, kdy odběr krve realizuje sestra v domácnosti pacienta.
13. Mohu současně užívat ještě jiné léky?
Mnoho léků má s warfarinem interakce, to znamená, že při současném
podání se účinek warfarinu může zvětšit nebo zmenšit. To by mohlo být
velice nebezpečné. I jediná tabletka Acylpyrinu může způsobit smrtelné
krvácení. Proto zásadně nesmíte užívat žádné léky bez vědomí lékaře
a užívání všech léků, doporučených jinými lékaři, musíte konzultovat
s lékařem, který sleduje Vaši protisrážlivou léčbu. Rovněž vysazení léků,
které jste předtím současně užíval, je nutno konzultovat s ošetřujícím
lékařem.
14. Mohu užívat vitaminové přípravky?
Můžete používat jen takové vitaminové přípravky, které neobsahují
vitamin K. Ten totiž snižuje účinnost warfarinu. Nevhodné jsou i některé
potravinové doplňky, jejich případné používání vždy konzultujte s ošetřujícím
lékařem.
15. Mohu současně pít bylinkové čaje?
Bylinkové čaje obsahují různé účinné látky, jejichž obsah je však na rozdíl od
tablet velice kolísavý. Vzhledem k tomu, že již byly popsány závažné interakce
bylinných odvarů s warfarinem je nutno se jich během léčby vyvarovat,
nevhodné jsou i balené ovocné čaje. Zelený čaj může vzhledem k vysokému
obsahu vitaminu K snížit nebo i zcela zrušit účinek warfarinu.
16. Je možno průběh onemocnění ovlivnit dietou?
Průběh trombózy dietou ovlivnit nelze. Během léčby warfarinem je však
nutno se vyvarovat jakýchkoli významných změn jídelníčku, jednorázových
excesů v jídle a potravin s velmi vysokým obsahem vitaminu K,
který ruší účinek warfarinu.
17. Jaké jsou tedy dietní zásady při léčbě warfarinem?
Názory na dietu při léčbě warfarinem se v poslední době změnily, doporučení
jsou podstatně volnější, než bývala. Obecně platí 2 pravidla:
přiměřenost a pravidelnost. Příjem vitaminu K by neměl být ani příliš nízký
ani příliš vysoký a měl by být pokud možno co nejstabilnější. Strava by měla
obsahovat každý den stejné množství běžně dostupného zralého ovoce,
nějakou kořenovou zeleninu (mrkev, petržel, celer) a stále zhruba stejné
množství ostatní zeleniny. Rajčata by měla být požívána zralá. Luštěniny
je vhodné zařadit do jídelníčku spíše pravidelně v menším množství než
jednorázově jako hlavní jídlo. Rovněž olivy mají vysoký obsah vitaminu
K a proto je vhodnější jejich pravidelné zařazení do jídelníčku v malém
množství než jednorázový příjem většího množství. Je třeba mít na paměti
vysoký obsah vitaminu K v sójovém a olivovém oleji a v některých vnitřnostech
(játra). Některá masa jsou nezanedbatelným zdrojem vitaminu
K a tedy i příjem masa, zejména kuřecího, by měl být rovnoměrný, bez
jednorázových excesů. Listová zelenina obsahuje velmi vysoké a hlavně
nestabilní množství vitaminu K, proto může být použita jen v minimálním
množství k ozdobení potravy (např. 1 list hlávkového salátu, apod.).
18. Co mám dělat, když se objeví nějaké krvácení?
Drobné krvácivé komplikace, např. lehké krvácení z nosu nebo dásní, jsou
při léčbě warfarinem poměrně časté. Mohou, ale nemusí být způsobeny
předávkováním léku. Proto je nutno při jejich výskytu vyšetřit protrombinový
test, aby se včas zjistilo případné předávkování léku a upravila
se dávka.
19. Co mám dělat, když náhle onemocním a musím navštívit
jiného lékaře nebo musím jít do nemocnice?
Je nutno lékaře uvědomit o tom, že užíváte léky proti srážení krve, uvést,
jaký lék užíváte, v jakém dávkování, nebo předložit průkazku „Záznam
o léčbě warfarinem sodným“.
20. Co když dojde ke zranění nebo budu muset být neodkladně
operován - nehrozí mi pak silné krvácení při operaci?
Účinek warfarinu lze rychle zrušit podáním koncentrátu koagulačních
faktorů, případně čerstvě zmražené plazmy. Tak dodáme do krve potřebné
bílkoviny, které zabezpečí normální srážení krve. Týden před plánovanou
operací nebo jiným krvavým zákrokem (extrakce zubů) musíte o plánovaném
zákroku uvědomit lékaře, který řídí Vaši antikoagulační léčbu warfarinem
sodným a k výkonu Vás připraví.
21. Jak dlouho trvá léčba warfarinem?
Léčba trvá různě dlouho podle rychlosti ústupu prodělané trombózy
a podle rizika vzniku nové trombózy.
22. Mohu během užívání warfarinu otěhotnět?
Vzhledem k tomu, že warfarin má v některých fázích těhotenství prokazatelně
nepříznivý vliv na vývoj plodu, je doporučováno těhotenství
odložit až na dobu po ukončení léčby.
23. Co když přesto otěhotním?
Při prvním podezření na těhotenství je nutno navštívit gynekologa.
Ihned po potvrzení těhotenství je nutno warfarin vysadit a zahájit
léčbu nízkomolekulárním heparinem. V každém případě jde o rizikové
těhotenství.
24. Co když musím být léčena celoživotně - mohu mít děti?
Je nutno zvážit Váš celkový zdravotní stav - tedy nejen léčbu, ale především
i Vaše základní onemocnění, pro které léky užíváte. V případě,
že Váš celkový zdravotní stav těhotenství dovolí, je zapotřebí ihned po
zjištění těhotenství převést warfarin na léčbu nízkomolekulárním heparinem,
v té pokračovat po celou dobu těhotenství a po porodu teprve
přejít opět na warfarin.