Injekční roztok

Nadroparinum calcicum 9 500 IU anti-Xa v 1 ml roztoku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

Injekční roztok.

Popis přípravku: čirý, bezbarvý nebo slabě nažloutlý roztok.



a všeobecné chirurgie.

Přípravek je určen k léčbě dospělých a mladistvých pacientů. U dětí mladších 14ti let nebyla dosud

bezpečnost přípravku prokázána.

nejméně 7 dnů, první dávka 2-4 hod před operací. V každém případě je třeba pokračovat v

podávání nadroparinu během celého rizikového období, přinejmenším do propuštění pacienta do

ambulantní péče.

z cílové dávky 38 anti-Xa IU/kg tělesné hmotnosti, 4 den po operaci je dávka zvýšena o 50 %),

první dávka 12 hodin před výkonem a další 12 hodin po výkonu podle tělesné hmotnosti,

pokračování léčby po dobu nejméně 10 dnů, v každém případě je třeba pokračovat v podávání

nadroparinu během celého rizikového období, přinejmenším do propuštění pacienta do ambulantní

péče.

aplikovaná 1x denně subkutánně

tělesná hmotnost (kg) 12 hodin před a po operaci a

poté jednou denně až do 3.

dne po operaci

od 4. dne dále

2/11

Při léčbě tromboembolické choroby by měla být perorální antikoagulační terapie zahájena co nejdříve,

pokud se neobjeví kontraindikace. Léčba přípravkem FRAXIPARINE by neměla skončit dříve, než se

prokáže, že perorální antikoagulační terapie je dostatečně účinná (na základě vyšetření INR).

Přípravek FRAXIPARINE by měl být podáván subkutánně dvakrát denně (po 12 hodinách), obvykle

po dobu 10 dnů. Dávka se stanovuje podle tělesné hmotnosti, jak je uvedeno v tabulce níže (údaje

v tabulce vychází z cílové dávky 86 anti-Xa IU/kg).

Tělesná hmotnost (kg) Dávka přípravku FRAXIPARINE

aplikovaná 2x denně subkutánně

<50 0,4 ml (3 800 IU anti-Xa)

50-59 0,5 ml (4 750 IU anti-Xa)

60-69 0,6 ml (5 700 IU anti-Xa)

70-79 0,7 ml (6 650 IU anti-Xa)

80-89 0,8 ml (7 600 IU anti-Xa)

90-99 0,9 ml (8 550 IU anti-Xa)

>100 1,0 ml (9 500 IU anti-Xa)

Pozornost by měla být věnována skutečnosti, že rostoucí dávkování nízkomolekulárního heparinu

v závislosti na tělesné hmotnosti nelze vztáhnout na pacienty vážící více než 100 kg a méně než 40 kg,

u kterých nízkomolekulární heparin nemusí působit či se u nich mohou vyskytnout projevy hemoragie.

Tito pacienti musí být pečlivě klinicky sledováni.

Optimální dávka je individuální pro každého pacienta a závisí na technických podmínkách dialýzy.

FRAXIPARINE se obvykle podává jednorázově přímo do arteriální části dialyzačního setu vždy na

začátku výkonu. U pacientů bez zvýšeného rizika krvácení se doporučují následující dávky podle

tělesné hmotnosti. Tyto dávky jsou obvykle postačující pro výkon trvající čtyři hodiny.

Tělesná hmotnost (kg) Dávka přípravku FRAXIPARINE aplikovaná

na počátku dialýzy do arteriální části dialyzačního setu

Pacientům se zvýšeným rizikem krvácení se podává poloviční dávka, než je uvedeno.

Další menší dávka může být podána během dialýzy, pokud výkon trvá déle než 4 hodiny. Dávka při

následující dialýze by měla být přizpůsobena podle potřeby na základě pozorovaného účinku.

Pacienti by měli být během každé dialýzy pečlivě sledováni, zda se neobjeví známky krvácení nebo

srážení krve v dialyzačním přístroji.

3/11

FRAXIPARINE se podává subkutánně 2x denně (po 12 hodinách). Léčba trvá obvykle 6 dní.

V klinických studiích byl pacientům s nestabilní anginou pectoris a non-Q infarktem myokardu

podáván nadroparin v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou v dávce do 325 mg denně.

Počáteční dávka FRAXIPARINE se podává formou intravenózní bolusové injekce a následné dávky

se podávají jako subkutánní injekce. Velikost dávky se upravuje podle tělesné hmotnosti pacienta, jak

je uvedeno v tabulce níže (údaje v tabulce vychází z cílové dávky 86 anti-Xa IU/kg tělesné hmotnosti).

Tělesná hmotnost (kg)

Aplikovaný objem

Počáteční i.v. bolus s.c. injekce

(každých 12 hodin)

ekvivalent

IU anti-Xa

50-59 0,5 ml 0,5 ml 4750

60-69 0,6 ml 0,6 ml 5700

70-79 0,7 ml 0,7 ml 6650

80-89 0,8 ml 0,8 ml 7600

90-99 0,9 ml 0,9 ml 8550

U pacientů s mírným poškozením funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 50 ml/min) není třeba

snižovat dávku.

Středně těžké až těžké poškození funkce ledvin je spojeno se zvýšenou expozicí nadroparinu. U těchto

pacientů existuje zvýšené riziko tromboembolismu a krvácení.

Pokud je po zvážení individuálních rizikových faktorů pro vznik krvácení a tromboembolismu u

pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min)

považováno snížení dávky za vhodné, doporučuje se snížit dávku o 25 až 33 % (viz bod 4.4 a 5.2).

U pacientů s těžkým poškozením funkce ledvin (ClCr < 30 ml/min) by měla být dávka snížena o 25 až

33 % (viz bod 4.4 a 5.2).

s mírným poškozením funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 50 ml/min) není třeba snižovat dávku.

Středně těžké až těžké poškození funkce ledvin je spojeno se zvýšenou expozicí nadroparinu. U těchto

pacientů existuje zvýšené riziko tromboembolismu a krvácení.

Pokud je po zvážení individuálních rizikových faktorů pro vznik krvácení a tromboembolismu u

pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min)

považováno snížení dávky za vhodné, doporučuje se snížit dávku o 25 až 33 % (viz bod 4.4 a 5.2).

Nadroparin je kontraindikován u pacientů s těžkým renálním poškozením (viz bod 4.4 a 5.2).

4/11

U různých nízkomolekulárních heparinů se používají různé systémy měrných jednotek pro

vyjadřování dávkování a je tedy nutné vždy přesně dodržovat specifické schéma dávkování pro

příslušný přípravek. Nadroparin by se proto neměl v průběhu léčby zaměňovat za jiný

nízkomolekulární heparin. Mimoto je třeba věnovat pozornost používání správné lékové formy

nadroparinu s normální nebo dvojnásobnou silou, neboť mají odlišný dávkovací režim.

Injekční stříkačky se stupnicí jsou určeny pro případ potřeby přesného nastavení dávky podle tělesné

hmotnosti.

Přípravek není určen k intramuskulárnímu podání.

V průběhu celé léčby přípravkem FRAXIPARINE by měl být sledován počet krevních destiček (viz

bod 4.4).

V případě podání přípravku FRAXIPARINE souběžně se spinální nebo epidurální anestézií nebo

lumbální punkcí je zapotřebí dodržovat specifická doporučení týkající se časového odstupu aplikace

jednotlivých dávek (viz bod 4.4).

Přípravek je určen pro subkutánní podání (s výjimkou podání při hemodialýze a s výjimkou bolusu při

léčbě nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu). Injekce se vpichuje do podkožní tkáně v

anterolaterální oblasti břicha, střídavě vlevo a vpravo. Jehla musí vniknout v celé délce kolmo (nikoli

ve směru tečny) do kožní řasy vytvořené mezi palcem a ukazovákem podávajícího. Řasa musí být

udržována po celou dobu podávání injekce. Místo vpichu se nemá třít.

Použití nadroparinu je kontraindikováno v těchto případech:

výjimkou diseminované intravaskulární koagulace, která není způsobena heparinem)

dávkou nadroparinu pro tromboembolickou chorobu, nestabilní anginu pectoris a non-Q infarkt

myokardu

současně podáván nízkomolekulární heparin v léčebných indikacích

Vzhledem k možnosti vzniku heparinem indukované trombocytopenie má být v průběhu celé

léčby nadroparinem sledován počet krevních destiček.

5/11

Vzácně byly zaznamenány případy někdy i vážné heparinem indukované trombocytopenie. Tyto

případy mohou být spojeny s arteriální nebo žilní trombózou. Možnost této diagnózy je třeba

zvážit zvláště v těchto případech:

pouze omezený význam.

Nadroparin je vylučován zejména ledvinami, což vede ke zvýšené expozici nadroparinu u pacientů

s poruchou funkce ledvin (viz bod 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin je zvýšené riziko

krvácení, a proto musí být tito pacienti léčeni se zvýšenou opatrností.

U pacientů s clearance kreatininu 30 až 50 ml/min by měl lékař na základě individuálního posouzení

rizika krvácení proti riziku tromboembolismu rozhodnout, zda je vhodné dávku nadroparinu snížit (viz

bod 4.2).

Před začátkem léčby je doporučeno vyhodnotit renální funkce (viz bod 4.3).

Heparin může snižovat sekreci aldosteronu, což vede k hyperkalémii, zvláště u pacientů se zvýšenou

hladinou draslíku v plazmě nebo u pacientů s rizikem zvýšení hladiny draslíku v plazmě. Jde o

pacienty s diabetem, chronickým renálním selháním, metabolickou acidózou nebo o pacienty užívající

léky s hyperkalemickým účinkem (např. ACE inhibitory, nesteroidní antiflogistika).

Zdá se, že toto riziko hyperkalémie vzrůstá s prodlužující se léčbou, ale tento stav je obvykle

reverzibilní.

6/11

U rizikových pacientů je třeba sledovat hladinu draslíku v plazmě.

U pacientů podstupujících spinální nebo epidurální anestezii může být použití nízkomolekulárních

heparinů vzácně spojeno se vznikem hematomů, jejichž důsledkem může být dlouhodobá nebo

permanentní paralýza. Riziko spinálních nebo epidurálních hematomů se zvyšuje u permanentních

epidurálních katetrů nebo při současné terapii jinými léky, které ovlivňují hemostázu, jako např.

nesteroidní antiflogistika, inhibitory krevních destiček nebo jiná antikoagulancia. Zdá se, že toto riziko

je vyšší rovněž u traumatických nebo opakovaných epidurálních nebo spinálních punkcí.

Případnou kombinaci antikoagulační terapie a neuroaxiální blokády v následujících případech je třeba

pečlivě zvážit podle poměru přínosu a rizika pro konkrétního pacienta:

proti riziku.

zvážit přínos antikoagulační léčby proti riziku.

U pacientů s lumbální punkcí a spinální nebo epidurální anestézií musí být dodržen interval mezi

injekcí nadroparinu a následným zavedením nebo odstraněním spinálního nebo epidurálního katétru či

jehly nejméně 12 hodin při podání profylaktické dávky a 24 hodin při podání terapeutické dávky,

s ohledem na charakteristiku přípravku a profil pacienta. U pacientů s poškozením funkce ledvin je

zapotřebí zvážit delší časové intervaly. Následující dávka má být podána nejdříve po čtyřech hodinách.

Nadroparin má být znovu podán až po ukončení chirurgického výkonu.

Pacienty je třeba pečlivě monitorovat s ohledem na možnost výskytu příznaků neurologického

postižení, jako jsou bolest zad, senzorické a motorické poruchy (necitlivost a slabost dolních

končetin), poruchy funkce střev a/nebo močového měchýře. Jsou-li zaznamenány příznaky

neurologického postižení, je nutno neodkladně zahájit léčbu. Zdravotní sestry mají být vyškoleny, aby

byly schopny odhalit takovéto příznaky. Pacienti mají být poučeni, aby informovali svého lékaře,

jakmile zaznamenají jakýkoli z těchto příznaků.

V případě podezření na spinální hematom je zapotřebí neprodleně zahájit příslušné diagnostické a

léčebné úkony, včetně míšní dekomprese.

Je-li během zavádění katetru zaznamenáno závažné nebo zjevné krvácení, má být před

zahájením/pokračováním terapie heparinem provedeno pečlivé zvážení poměru prospěchu a rizika.

V profylaxi nebo léčbě žilních tromboembolických příhod a v prevenci krevního srážení během

hemodialýzy se nedoporučuje současné užití kyseliny acetylsalicylové nebo jiných salicylátů nebo

nesteroidních antiflogistik, stejně jako užití antiagregancií protože mohou zvyšovat riziko krvácivých

komplikací (viz bod 4.5). V případech, kdy se této kombinaci nelze vyhnout, je třeba provádět pečlivé

klinické a laboratorní sledování.

V klinických studiích hodnotících léčbu nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu byl

nadroparin podáván v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou v dávce do 325 mg/den (viz bod 4.2 a

bod 4.5).

Kožní nekróza byla hlášena velmi vzácně. Předcházely jí purpura nebo infiltrované či bolestivé

zarudlé skvrny s nebo bez celkových příznaků. V takovémto případě musí být léčba ihned ukončena.

Ochranný pryžový kryt jehly předplněné injekční stříkačky může obsahovat přírodní latex, který může

u osob citlivých na latex vyvolat alergickou reakci.

7/11

Nadroparin by měl být podáván s opatrností u pacientů, kteří užívají perorální antikoagulancia,

systémové (gluko-)kortikoidy a dextrany. Pokud je u pacientů léčených nadroparinem zahájena léčba

perorálními antikoagulancii, léčba nadroparinem by neměla skončit dříve, než se prokáže, že perorální

antikoagulační terapie je dostatečně účinná (na základě vyšetření INR).

Současné podávání kyseliny acetylsalicylové (nebo jiných salicylátů), nesteroidních antiflogistik a

antiagregancií není doporučeno, protože tato léčiva mohou zvyšovat riziko krvácení (viz bod 4.4).

V klinických studiích hodnotících léčbu nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu byl

nadroparin podáván v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou v dávce do 325 mg/den (viz bod 4.2 a

bod 4.4).

Nejsou k dispozici klinické studie hodnotící vliv nadroparinu na fertilitu.

Studie na zvířatech neprokázaly žádné teratogenní nebo toxické účinky na plod.

K dispozici jsou však pouze omezené informace o prostupu nadroparinu placentární bariérou u

člověka. Z tohoto důvodu není užití nadroparinu během těhotenství doporučeno, pokud terapeutické

výhody nepřeváží možné riziko.

Informace o vylučování nadroparinu do mateřského mléka jsou pouze omezené. Z tohoto důvodu se

nedoporučuje používat nadroparin během kojení.

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny dle četnosti na základě následující klasifikace:

Velmi časté ≥1/10 (≥10%), časté ≥1/100,<1/10 (≥1 % a <10 %), méně časté ≥1/1000, <1/100 (≥0,1 %

a <1 %), vzácné ≥1/10000, <1/1000 (≥0,01 % a <0,1 %), velmi vzácné <1/10000 (<0,01 %)

Poruchy krve a lymfatického systému:

pacientů s dalšími rizikovými faktory (viz bod 4.3 a bod 4.4)

trombocytóza

Poruchy imunitního systému:

reakce

Poruchy metabolismu a výživy:

zvláště u rizikových pacientů (viz bod 4.4).

Poruchy jater a žlučových cest:

8/11

Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů:

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání:

V některých případech je možné pozorovat náhlé objevení pevných uzlíků, které však nejsou

cystické struktury. Tyto uzlíky obvykle po několika dnech spontánně zmizí.

Kalcinóza se může objevit častěji u pacientů s abnormální přeměnou fosforečnanu vápenatého,

jako např. u pacientů s chronickým renálním selháním.

Krvácení je hlavní klinickou známkou subkutánního nebo intravenózního předávkování. V tomto

případě je nutno zkontrolovat počet krevních destiček a provést ostatní hemokoagulační vyšetření.

Mírné krvácení zřídka vyžaduje specifickou terapii, obvykle je postačující snížení dávek nadroparinu

event.odložení aplikace následujících dávek..

Podání protamin sulfátu by mělo být zváženo pouze u vážnějších případů. Protamin sulfát převážně

neutralizuje antikoagulační vliv nadroparinu, ale část anti-Xa aktivity přetrvává.

0,6 ml protamin sulfátu neutralizuje přibližně 950 IU anti-Xa nadroparinu. S ohledem na dobu od

aplikace nadroparinu by měla být zvážena redukce množství podaného protamin sulfátu.

podání je maximálních hodnot anti-Xa aktivity dosaženo za méně než 10 minut a eliminační poločas je

přibližně 2 hodiny. Eliminační poločas po subkutánním podání je přibližně 3,5 hodiny. Anti-Xa

aktivita přetrvávala po dobu alespoň 18 hodin po injekci 1900 anti-Xa IU.

Biologická dostupnost je téměř úplná (asi 88 %).

Renální funkce se obvykle s vyšším věkem snižují, a proto bývá u starších pacientů eliminace

pomalejší. U starších pacientů je třeba vzít v úvahu možné poškození renálních funkcí a dávkování

příslušným způsobem upravit (viz bod 4.4).

V klinické studii hodnotící farmakokinetiku nadroparinu podaného intravenózně u pacientů s různým

stupněm renálního poškození byla zjištěna korelace mezi clearance nadroparinu a clearance kreatininu.

V porovnání se zdravými dobrovolníky byla u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin

(clearance kreatininu 36 – 43 ml/min) průměrná AUC zvýšena o 52 % a eliminační poločas byl zvýšen

o 39 %. U těchto pacientů byla průměrná plazmatická clearance nadroparinu snížena na 63 %

normálních hodnot. Ve studii byla pozorována široká interindividuální variabilita. V porovnání se

zdravými dobrovolníky byla u pacientů s těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu 10 – 20

ml/min) průměrná AUC zvýšena o 95% a eliminační poločas byl zvýšen o 112 %. U pacientů s těžkou

poruchou funkce ledvin byla plazmatická clearance nadroparinu snížena na 50 % hodnot

zaznamenaných u pacientů s normální funkcí ledvin. V porovnání se zdravými dobrovolníky byla u

hemodialyzovaných pacientů s těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu 3 – 6 ml/min)

průměrná AUC zvýšena o 62 % a eliminační poločas byl zvýšen o 65 %. U hemodialyzovaných

pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin byla plazmatická clearance nadroparinu snížena na 67 %

hodnot zaznamenaných u pacientů s normální funkcí ledvin (viz bod 4.2 a 4.4).

Nepředpokládá se, že by u pacientů s mírným poškozením ledvin (clearance kratininu ≥ 50 ml/min a <

80 ml/min) užívajících nadroparin k profylaxi tromboembolické choroby nebo k léčbě

tromboembolické choroby, nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu byla celková

expozice nadroparinu vyšší než u pacientů s normální funkcí ledvin. Snížení dávkování proto není u

této skupiny pacientů nutné.

U pacientů se středně těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu ≥30 ml/min a < 50 ml/min)

může dojít k mírné akumulaci nadroparinu, a proto by u pacientů užívajících nadroparin k léčbě

tromboembolické choroby, k léčbě nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu měly být

dávky nadroparinu sníženy o 25- 33 % (viz bod. 4.2 a 4.4). Nadroparin je kontraindikován u pacientů

s těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu < 30 ml/min) užívajících nadroparin k léčbě výše

uvedených stavů (viz bod 4.3).

U pacientů se středně těžkým až těžkým selháním ledvin (clearance kreatininu < 50 ml/min)

užívajících nadroparin v profylaktických dávkách vede snížení dávky o 25 – 33 % k expozici

nadroparinu obdobné jako u pacientů s clearance kreatininu v rozmezí normálních hodnot (viz bod 4.2

a 4.4).

Předlinické studie na zvířatech neprokázaly žádné teratogenní nebo toxické účinky na plod.

Žádné další údaje nejsou.

Bezpečnost nadroparinu byla ověřena jeho dlouhodobým užíváním v klinické praxi.