Fraxiparine

Jste vystaveni vyššímu riziku krevních sraženin? Pak se mějte na pozoru, protože mohou způsobit trombózu nebo plicní embolii. Účinným přípravkem jsou injekce Fraxiparine.

Krevní sraženiny jsou nebezpečným zdravotním stavem. V podstatě existují dva druhy krevních sraženin: trombus a embolus. Pod pojmem sraženina rozumíme sraženinu vznikající v cévě či v srdci. Sraženina, která se přesouvá do jiné části těla, pak je embolus. Odtud název vážné zdravotní příhody, kterou označujeme jako embolie. Jedná se o vážné stavy, které mohou končit i smrtí – statisticky jsou příčinou smrti každého čtvrtého člověka! V podstatě jsou hlavní příčinou srdečních selhání a mrtvice. Proto pokud máte podezření na krevní sraženinu nebo třeba užíváte léky, mezi jejichž vedlejší účinky patří krevní sraženiny, neváhejte a okamžitě se obraťte na svého lékaře.

Jak krevní sraženinu poznáte?

Příznakem trombózy bývá otok jedné končetiny, bolest připomínající křeč, popřípadě znecitlivění nohy. Varovným signálem jsou i červené pruhy na pokožce. Krevní sraženina u srdce se často projevuje bolestí na hrudi. Zde je třeba jednat rychle, mnohdy totiž jde o život. Hlavními příznaky sraženiny na plicích jsou dušnost, ale i nevolnost, točení hlavy. Krevní sraženina se ale může zformovat i v mozku. Projevuje se náhlými bolestmi hlavy a potížemi s viděním.

Kdo je vystaven riziku krevních sraženin?

Například těhotné ženy. Právě v těhotenství dochází k vyššímu výskytu krevních sraženiny. Mohou je ale způsobovat i různé léky. V každém případě je na místě prevence. Známým přírodním antikoagulantem (prostředek proti sraženinám) je česnek. Na akutní formy je však třeba nasadit silnější léky jako třeba heparin, warfarin nebo fraxiparine, na který se teď zaměříme. Jedná se injekční roztok, který vám ovšem musí předepsat váš ošetřující lékař.

Nebojte se injekcí!

Nejvhodnějším místem aplikace je břicho, na kterém vytvoříte tzv. „kožní řasu“ - kůži jemně zmáčkněte palcem a ukazováčkem a pod úhlem 90° injekci vpíchněte. Nebojte se, nebolí to. Jakmile skončíte, pomalu odstraňte jehlu a až pak pusťte kožní řasu. Místo po vpichu nijak nemasírujte a pravidelně ho střídejte. Vyvarujete se tak vzniku modřin, zatvrdlin a červených flíčků. Pokud budete přípravek aplikovat poprvé, nechte si aplikace názorně předvést od lékaře. Není to nic složitého, brzy se to naučíte a zvyknete si. Samotná dávka přípravku se ordinuje podle váhy, proto vás lékař bude při každé návštěvě vážit. Těhotným ženám se do břicha dovoluje injekce podávat do 20. týdne těhotenství, pak je nutné je aplikovat do stehen nebo do paží.

Na lék Fraxiparine se informujte u svého ošetřujícího lékaře.

Návod pro praktickou aplikaci profylaxe žilní tromboembolické nemoci TEN

Používáme tři profylaktické režimy podle charakteru operačního výkonu a podle stupně rizika hluboké žilní trombozy.

LMWH – nízkomolekulární heparin – Fraxiparine, Clexane atd

1. Nízké riziko

Žádná specifická profylaxe, jen časná mobilizace a dobrá hydratace.

  • Drobné výkony v lokální anestézii u všech pacientů

  • Malé operační výkony ve věku do 40 let bez přídatných rizik a trombofilního stavu.

Podávání LMWH v nižší profylaktické dávce:

Zahájení: Clexane inj. 0,2 ml s.c. 2 hodiny před operací.

Pokračování: Clexane inj. 0,2 ml s.c. 1x denně po ránu od 1. pooperačního dne.

Trvání: Do doby trvání rizika (7-10 dní, do mobilizace).


2. Střední riziko

  • Malé operační výkony u nemocných s přídatnými rizikovými faktory

  • Malé operační výkony u nemocných ve věku 40-60 let.

Podávání LMWH ve vyšší profylaktické dávce:

Zahájení: Clexane inj. 0,4 ml s.c. 12 hodin před operací.

Pokračování: Clexane inj. 0,4 ml s.c. 1x denně po ránu od 1. pooperačního dne.

Trvání: Do doby trvání rizika (7-10 dní, do mobilizace).


3. Vysoké riziko

  • Všechny velké operační výkony

  • Všichni nad 60 let bez ohledu na velikost výkonu

  • Všichni s trombofilním stavem nebo TEN v anamnéze

  • Všichni nemocní s aktivní malignitou

  • I malé operace s kombinací více rizik

Tromboprofylaxe u laparoskopické chirurgie

  • U pacientů podstupujících laparoskopickou chirurgii, kteří nemají přídatné riziko, je jako jediná tromboprofylaxe doporučena časná a frekventní mobilizace z lůžka.

  • U nemocných s přídatnými riziky je profylaxe stejná jako u klasicky operovaných, tj. LMWH.

Tromboprofylaxe u bariatrické chirurgie

  • Všichni nemocní s morbidní obezitou patří do skupiny s vyšším rizikem.

  • je nutné rutinně používat profylaxi podáním LMWH v dávce vyšší než obvyklá, tj. Clexane inj. 0,6 ml 1x denně.

Rozlišení operací:

Malé operační výkony: nepřesahující 4 hodiny, bez resekce orgánů: tj. operace kýl, cholecystektomie, appendektomie, operace štítné žlázy, příštítných tělísek, operace prsu, resekce lymfatických uzlin, menší resekce střeva apod.

Velké operační výkony: trvající nad 4 hodiny, resekce orgánů nebo jejich částí - jícen, žaludek, játra, pankreas, tenké a tlusté střevo, náročné intrabdominální operace.

Přehled rizik:

Trombofilní stavy

• hluboká žilní trombóza a plicní embolie v anamnéze

• vrozené trombofilní stavy: mutace faktoru V, mutace protrombinu, deficit

antikoagulačních faktorů, atd.

• získané trombofilní stavy: zvýšená hladina f. VIII, fibrinogenu, f. IX,

hyperhomocysteinémie

• pozitivní RA: HŽT u mladých přímých příbuzných

Přídatná rizika

• imobilita nebo parézy končetin

• malignita, podávání chemotherapie

• užívání perorální antikoncepce nebo estrogenů

• varixy žil dolních končetin

• zánětlivé střevní onemocnění, myeloproliferativní onemocnění

• léčba kortikoidy nebo chemoterapií

• nedávné nebo aktuální srdeční nebo respirační selhání

• obezita

• gravidita, šestinedělí

Varianty tromboprofylaxe v speciálních situacích

U některých nemocných nelze dodržet standardní profylaktický režim. Jedním z důvodů jsou omezení daná pro epidurální a spinální anestézii.

  • Epidurální katetr by neměl být zaváděn dříve než 12 hodin po podání dávky LMWH a další dávka by neměla být podána dříve než za 4 hodiny po jeho zavedení.

  • Další skupinou pacientů s nutností modifikace léčby jsou nemocní s vysokým rizikem krvácení daným povahou výkonu nebo koagulačním stavem.

Zvláštní případy

Profylaxe

Epidurální nebo spinální anestézie

U středního rizika podání Clexane až 4 hod. po zavedení katetru (tj. pooperačně).

U vyššího rizika zůstává podání 12 hod. před výkonem.

Vysoké riziko krvácení

• krvácivé stavy

• chirurgické důvody

U středního rizika jen elastické punčochy

U vysokého a velmi vysokého rizika Clexane inj. 0,2 ml s.c. 4 hodiny po operaci a plná dávka další pooperační dny.

Renální insuficience

• závažného stupně

Místo dávky Clexanu 0,4 ml/den podat 0,2 ml.

Dávka 0,2 ml/ den beze změn.

(Možnost kontroly anti Xa aktivity)

Obezita nad 40 BMI

Zvýšení dávky LMWH – tj. Clexane 0,6 ml s.c.

1x denně.

Profylaxe TEN se na oddělení úrazovém řídí vnitřním standardem tohoto oddělení s názvem Venózní tromboembolie – prevence farmakologická.

U úrazových pacientů je profylaktický režim volen podobně jako ve všeobecné chirurgii, tj. podle tíže výkonu a přítomnosti rizik. Situace je jednodušší o to, že většina těžších úrazů patří do vysokého rizika. Pro výkony s velmi vysokým rizikem a především trvajícím delším upoutáním na lůžko je navíc tromboprofylaxe extendována do období po hospitalizaci. Dávkování nízkomolekulárního heparinu vychází ze souhrnu údajů o přípravku (SPC).

1. Nízké riziko

Žádná specifická profylaxe, jen časná mobilizace a dobrá hydratace.

  • Malá operace mimo dolní končetiny u pacienta do 40 let bez přídatných rizik a imobilizace.

  • Malé operace mimo dolní končetiny, věk 40-60 let, čas do 30 minut.

Podávání LMWH v nižší profylaktické dávce:

Zahájení: Clexane inj. 0,2 ml s.c. 12 hodin před operací.

Pokračování: Clexane inj. 0,2 ml s.c. 1x denně po ránu od 1. pooperačního dne.

Trvání: Do doby trvání rizika (7-10 dní, do mobilizace).


2. Střední riziko

  • Malá operace, věk nad 40 let, čas nad 30 minut

  • Malá operace u pacienta s přídatným rizikem

  • Malá operace s krátkým pobytem na lůžku (2 dny) bez přídatných rizik

  • Turniket do 60 minut u artroskopie kolenního kloubu.

Podávání LMWH ve vyšší profylaktické dávce:

Zahájení: Clexane inj. 0,4 ml s.c. 12 hodin před operací.

Pokračování: Clexane inj. 0,4 ml s.c. 1x denně po ránu od 1. pooperačního dne.

Trvání: Do doby trvání rizika (dále upřesněno).


3. Vysoké riziko

  • Všichni nad 60 let bez ohledu na velikost výkonu

  • Všichni nemocní s trombofilním stavem nebo TEN v anamnéze

  • Kombinace více rizik

  • Operace skeletu dolních končetin, pánve a páteře

  • Všechna polytraumata

Trvání profylaxe:

  • operace pánve, kyčelního kloubu a proximálního femuru - 8 týdnů

  • operace kolena - 6 týdnů

  • operace bérce, hlezna a chodidla - 4 týdny, při přítomnosti zevní imobilizace DK po dobu jejího trvání.

Je-li zajištěna infrastruktura pro řádné vedení antikoagulační léčby warfarinem, je možno po 7 – 10 dnech léčby LMWH převedení na warfarin a jeho podávání po dobu profylaxe HŽT s cílovým INR 2,0-3,0.

 

Tromboprofylaxe u nemocných s polytraumatem

U všech pacientů s polytraumatem má být profylaxe LMWH v dávce pro vyšší riziko zahájena rutinně tak brzy, jak to stav dovolí. U nemocných s velkými traumaty je třeba pokračovat v profylaxi po celou dobu hospitalizace, v případě trvající imobility i v následné rehabilitaci. U pacientů s polytraumatem a těžkým poraněním, např. frakturou pánve, u kterých nelze pro hrozbu krvácení profylaxi LMWH nasadit nebo je suboptimální, je indikován ultrazvukový screening hluboké žilní trombózy.

 

Poznámka: podávání tromboprofylaxe u ambulantních nemocných je určeno vnitřním traumatologickým standardem

  • U nemocných podstupující výkony na periferních cévách bez následné imobilizace není vhodné používat rutinně profylaktickou léčbu LMWH. Postačí časná mobilizace a antiagregační léčba.

  • U nemocných podstupující velké výkony na abdominálních cévách s laparotomií, u nemocných s následnou imobilizací nebo přídatnými riziky je indikována profylaxe podáváním LMWH. Profylaxe: Clexane inj. 0,2 ml s.c. 4 hodiny po výkonu a dále Clexane inj. 0,4 ml s.c. 1x denně po ránu od 1. pooperačního dne do trvání rizika (7-10 dní, do mobilizace).

  • U nemocných s cévními výkony je třeba pečlivě zvažovat zvýšené riziko krvácení při profylaktické léčbě v porovnáním s rizikem vzniklé HŽT.

  • Postup při současné antiagregační léčbě:

  • u výkonů na karotických tepnách a infrapopliteálně se antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou nevysazuje, v případě duální léčby se 5 dní před výkonem vysazuje klopidogrel, kyselina acetylosalicylová se ponechává.

  • u výkonů na pánevních tepnách a aortě, popř. u jiných cévních operací s laparotomií se vysazuje 7 dní před výkonem veškerá antiagregační léčba.

Příbalový leták Fraxiparine

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

FRAXIPARINE

Injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Nadroparinum calcicum 9 500 IU anti-Xa v 1 ml roztoku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok.

Popis přípravku: čirý, bezbarvý nebo slabě nažloutlý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Profylaxe tromboembolické choroby v perioperačním období, zejména v oblasti ortopedie

a všeobecné chirurgie.

Léčba tromboembolické choroby.

Prevence krevního srážení během hemodialýzy.

Léčba nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu.

Přípravek je určen k léčbě dospělých a mladistvých pacientů. U dětí mladších 14ti let nebyla dosud

bezpečnost přípravku prokázána.

4.2 Dávkování a způsob podání

Profylaxe tromboembolické choroby:

všeobecná chirurgie: 0,3 ml FRAXIPARINE (2 850 IU anti-Xa) subkutánně 1x za den po dobu

nejméně 7 dnů, první dávka 2-4 hod před operací. V každém případě je třeba pokračovat v

podávání nadroparinu během celého rizikového období, přinejmenším do propuštění pacienta do

ambulantní péče.

ortopedie: podává se subkutánně v dávkách uvedených v tabulce níže (údaje v tabulce vycházejí

z cílové dávky 38 anti-Xa IU/kg tělesné hmotnosti, 4 den po operaci je dávka zvýšena o 50 %),

první dávka 12 hodin před výkonem a další 12 hodin po výkonu podle tělesné hmotnosti,

pokračování léčby po dobu nejméně 10 dnů, v každém případě je třeba pokračovat v podávání

nadroparinu během celého rizikového období, přinejmenším do propuštění pacienta do ambulantní

péče.

Ortopedie Dávka přípravku FRAXIPARINE

aplikovaná 1x denně subkutánně

tělesná hmotnost (kg) 12 hodin před a po operaci a

poté jednou denně až do 3.

dne po operaci

od 4. dne dále

2/11

50 0,2 ml (1 900 IU anti-Xa) 0,3 ml (2 850 IU anti-Xa)

50-69 0,3 ml (2 850 IU anti-Xa) 0,4 ml (3 800 IU anti-Xa)

70 0,4 ml (3 800 IU anti-Xa) 0,6 ml (5 700 IU anti-Xa)

Léčba tromboembolické choroby:

Při léčbě tromboembolické choroby by měla být perorální antikoagulační terapie zahájena co nejdříve,

pokud se neobjeví kontraindikace. Léčba přípravkem FRAXIPARINE by neměla skončit dříve, než se

prokáže, že perorální antikoagulační terapie je dostatečně účinná (na základě vyšetření INR).

Přípravek FRAXIPARINE by měl být podáván subkutánně dvakrát denně (po 12 hodinách), obvykle

po dobu 10 dnů. Dávka se stanovuje podle tělesné hmotnosti, jak je uvedeno v tabulce níže (údaje

v tabulce vychází z cílové dávky 86 anti-Xa IU/kg).

Léčba tromboembolické choroby

Tělesná hmotnost (kg) Dávka přípravku FRAXIPARINE

aplikovaná 2x denně subkutánně

<50 0,4 ml (3 800 IU anti-Xa)

50-59 0,5 ml (4 750 IU anti-Xa)

60-69 0,6 ml (5 700 IU anti-Xa)

70-79 0,7 ml (6 650 IU anti-Xa)

80-89 0,8 ml (7 600 IU anti-Xa)

90-99 0,9 ml (8 550 IU anti-Xa)

>100 1,0 ml (9 500 IU anti-Xa)

Pozornost by měla být věnována skutečnosti, že rostoucí dávkování nízkomolekulárního heparinu

v závislosti na tělesné hmotnosti nelze vztáhnout na pacienty vážící více než 100 kg a méně než 40 kg,

u kterých nízkomolekulární heparin nemusí působit či se u nich mohou vyskytnout projevy hemoragie.

Tito pacienti musí být pečlivě klinicky sledováni.

Prevence krevního srážení během hemodialýzy:

Optimální dávka je individuální pro každého pacienta a závisí na technických podmínkách dialýzy.

FRAXIPARINE se obvykle podává jednorázově přímo do arteriální části dialyzačního setu vždy na

začátku výkonu. U pacientů bez zvýšeného rizika krvácení se doporučují následující dávky podle

tělesné hmotnosti. Tyto dávky jsou obvykle postačující pro výkon trvající čtyři hodiny.

Prevence krevního srážení během hemodialýzy

Tělesná hmotnost (kg) Dávka přípravku FRAXIPARINE aplikovaná

na počátku dialýzy do arteriální části dialyzačního setu

50 0,3 ml (2 850 IU anti-Xa)

50-69 0,4 ml (3 800 IU anti-Xa)

70 0,6 ml (5 700 IU anti-Xa)

Pacientům se zvýšeným rizikem krvácení se podává poloviční dávka, než je uvedeno.

Další menší dávka může být podána během dialýzy, pokud výkon trvá déle než 4 hodiny. Dávka při

následující dialýze by měla být přizpůsobena podle potřeby na základě pozorovaného účinku.

Pacienti by měli být během každé dialýzy pečlivě sledováni, zda se neobjeví známky krvácení nebo

srážení krve v dialyzačním přístroji.

3/11

Léčba nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu

FRAXIPARINE se podává subkutánně 2x denně (po 12 hodinách). Léčba trvá obvykle 6 dní.

V klinických studiích byl pacientům s nestabilní anginou pectoris a non-Q infarktem myokardu

podáván nadroparin v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou v dávce do 325 mg denně.

Počáteční dávka FRAXIPARINE se podává formou intravenózní bolusové injekce a následné dávky

se podávají jako subkutánní injekce. Velikost dávky se upravuje podle tělesné hmotnosti pacienta, jak

je uvedeno v tabulce níže (údaje v tabulce vychází z cílové dávky 86 anti-Xa IU/kg tělesné hmotnosti).

Léčba nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu

Tělesná hmotnost (kg)

Aplikovaný objem

Počáteční i.v. bolus s.c. injekce

(každých 12 hodin)

ekvivalent

IU anti-Xa

50 0,4 ml 0,4 ml 3800

50-59 0,5 ml 0,5 ml 4750

60-69 0,6 ml 0,6 ml 5700

70-79 0,7 ml 0,7 ml 6650

80-89 0,8 ml 0,8 ml 7600

90-99 0,9 ml 0,9 ml 8550

100 1,0 ml 1,0 ml 9500

Starší pacienti

U starších pacientů není třeba žádná úprava dávkování, pokud není porušena funkce ledvin.

Před zahájením léčby se doporučuje zkontrolovat renální funkce (viz Porucha funkce ledvin níže

a bod 5.2).

Porucha funkce ledvin

Profylaxe tromboembolické choroby

U pacientů s mírným poškozením funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 50 ml/min) není třeba

snižovat dávku.

Středně těžké až těžké poškození funkce ledvin je spojeno se zvýšenou expozicí nadroparinu. U těchto

pacientů existuje zvýšené riziko tromboembolismu a krvácení.

Pokud je po zvážení individuálních rizikových faktorů pro vznik krvácení a tromboembolismu u

pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min)

považováno snížení dávky za vhodné, doporučuje se snížit dávku o 25 až 33 % (viz bod 4.4 a 5.2).

U pacientů s těžkým poškozením funkce ledvin (ClCr < 30 ml/min) by měla být dávka snížena o 25 až

33 % (viz bod 4.4 a 5.2).

Léčba tromboembolické choroby, nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokarduU pacientů

s mírným poškozením funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 50 ml/min) není třeba snižovat dávku.

Středně těžké až těžké poškození funkce ledvin je spojeno se zvýšenou expozicí nadroparinu. U těchto

pacientů existuje zvýšené riziko tromboembolismu a krvácení.

Pokud je po zvážení individuálních rizikových faktorů pro vznik krvácení a tromboembolismu u

pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min)

považováno snížení dávky za vhodné, doporučuje se snížit dávku o 25 až 33 % (viz bod 4.4 a 5.2).

Nadroparin je kontraindikován u pacientů s těžkým renálním poškozením (viz bod 4.4 a 5.2).

Porucha funkce jater

4/11

U pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny žádné studie.

Způsob podání

U různých nízkomolekulárních heparinů se používají různé systémy měrných jednotek pro

vyjadřování dávkování a je tedy nutné vždy přesně dodržovat specifické schéma dávkování pro

příslušný přípravek. Nadroparin by se proto neměl v průběhu léčby zaměňovat za jiný

nízkomolekulární heparin. Mimoto je třeba věnovat pozornost používání správné lékové formy

nadroparinu s normální nebo dvojnásobnou silou, neboť mají odlišný dávkovací režim.

Injekční stříkačky se stupnicí jsou určeny pro případ potřeby přesného nastavení dávky podle tělesné

hmotnosti.

Přípravek není určen k intramuskulárnímu podání.

V průběhu celé léčby přípravkem FRAXIPARINE by měl být sledován počet krevních destiček (viz

bod 4.4).

V případě podání přípravku FRAXIPARINE souběžně se spinální nebo epidurální anestézií nebo

lumbální punkcí je zapotřebí dodržovat specifická doporučení týkající se časového odstupu aplikace

jednotlivých dávek (viz bod 4.4).

Technika subkutánního podání

Přípravek je určen pro subkutánní podání (s výjimkou podání při hemodialýze a s výjimkou bolusu při

léčbě nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu). Injekce se vpichuje do podkožní tkáně v

anterolaterální oblasti břicha, střídavě vlevo a vpravo. Jehla musí vniknout v celé délce kolmo (nikoli

ve směru tečny) do kožní řasy vytvořené mezi palcem a ukazovákem podávajícího. Řasa musí být

udržována po celou dobu podávání injekce. Místo vpichu se nemá třít.

Při hemodialýze je FRAXIPARINE aplikován přímo do arteriální části dialyzačního setu na

počátku každé hemodialýzy. Uvedené schéma dávkování je třeba přísně dodržovat s ohledem na

jednotlivé indikace.

4.3 Kontraindikace

Použití nadroparinu je kontraindikováno v těchto případech:

přecitlivělost na nadroparin nebo některou z pomocných látek

trombocytopenie po nadroparinu v anamnéze (viz bod 4.4)

aktivní krvácení nebo zvýšené riziko krvácení v souvislosti s poruchami krevní srážlivosti (s

výjimkou diseminované intravaskulární koagulace, která není způsobena heparinem)

organická poškození se sklonem ke krvácení, např. aktivní žaludeční či duodenální vřed

cévní mozkové příhody s krvácením

akutní infekční endocarditis

těžké poškození ledvin (clearance kreatininu 30 ml/min) u pacientů léčených terapeutickou

dávkou nadroparinu pro tromboembolickou chorobu, nestabilní anginu pectoris a non-Q infarkt

myokardu

u elektivních chirurgických výkonů je lokoregionální anestezie kontraindikována pokud je

současně podáván nízkomolekulární heparin v léčebných indikacích

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Heparinem indukovaná trombocytopenie

Vzhledem k možnosti vzniku heparinem indukované trombocytopenie má být v průběhu celé

léčby nadroparinem sledován počet krevních destiček.

5/11

Vzácně byly zaznamenány případy někdy i vážné heparinem indukované trombocytopenie. Tyto

případy mohou být spojeny s arteriální nebo žilní trombózou. Možnost této diagnózy je třeba

zvážit zvláště v těchto případech:

trombocytopenie

jakýkoliv významný pokles krevních destiček (na 30-50% výchozí hodnoty)

zhoršení počáteční trombózy v průběhu terapie

výskyt trombózy v průběhu terapie

diseminovaná intravaskulární koagulace

V tomto případě musí být léčba nadroparinem ukončena.

Tyto účinky jsou pravděpodobně imuno-alergického původu. V případech, kdy je přípravek podáván

poprvé, bývají zaznamenány především mezi 5. až 21. dnem léčby, ale mohou nastoupit mnohem

dříve, jestliže se v minulosti heparinem indukovaná trombocytopenie u pacienta již vyskytla.

Pokud se v minulosti objevila trombocytopenie vyvolaná heparinem (ať už standardním nebo

nízkomolekulárním), léčba nadroparinem by se měla pečlivě zvážit. Jestliže je aplikace heparinu

skutečně nutná, je nezbytné důkladné klinické sledování. Stanovení počtu krevních destiček by se

mělo provádět nejméně 1x denně. Pokud se trombocytopenie objeví, léčba musí být okamžitě

přerušena.

Pokud se objeví trombocytopenie související s podáváním heparinu (ať už standardního nebo

nízkomolekulárního), je třeba zvážit použití antitrombotika jiné skupiny, je-li k dispozici. Pokud

k dispozici není, je třeba zvážit jeho substituci jiným nízkomolekulárním heparinem, pokud je aplikace

heparinu nutná. V tomto případě by se mělo provádět nejméně 1x denně stanovení počtu krevních

destiček a léčba by se měla ukončit co nejdříve, protože byla popsána trombocytopenie pokračující i

po náhradě jiným heparinem (viz bod 4.3).

Testy na agregaci krevních destiček in vitro mají při diagnóze heparinem indukované trombocytopenie

pouze omezený význam.

Zvýšené opatrnosti je třeba při podávání nadroparinu při níže uvedených stavech, které mohou

být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení:

jaterní selhání

závažná arteriální hypertenze

vředová choroba v anamnéze nebo jiné chorobné stavy s možným krvácením

vaskulární poruchy cévnatky a sítnice

stav po operaci mozku, míchy nebo oka.

Poškození funkce ledvin

Nadroparin je vylučován zejména ledvinami, což vede ke zvýšené expozici nadroparinu u pacientů

s poruchou funkce ledvin (viz bod 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin je zvýšené riziko

krvácení, a proto musí být tito pacienti léčeni se zvýšenou opatrností.

U pacientů s clearance kreatininu 30 až 50 ml/min by měl lékař na základě individuálního posouzení

rizika krvácení proti riziku tromboembolismu rozhodnout, zda je vhodné dávku nadroparinu snížit (viz

bod 4.2).

Starší pacienti

Před začátkem léčby je doporučeno vyhodnotit renální funkce (viz bod 4.3).

Hyperkalémie

Heparin může snižovat sekreci aldosteronu, což vede k hyperkalémii, zvláště u pacientů se zvýšenou

hladinou draslíku v plazmě nebo u pacientů s rizikem zvýšení hladiny draslíku v plazmě. Jde o

pacienty s diabetem, chronickým renálním selháním, metabolickou acidózou nebo o pacienty užívající

léky s hyperkalemickým účinkem (např. ACE inhibitory, nesteroidní antiflogistika).

Zdá se, že toto riziko hyperkalémie vzrůstá s prodlužující se léčbou, ale tento stav je obvykle

reverzibilní.

6/11

U rizikových pacientů je třeba sledovat hladinu draslíku v plazmě.

Spinální nebo epidurální anestézie, lumbální punkce a současně podávané léky

U pacientů podstupujících spinální nebo epidurální anestezii může být použití nízkomolekulárních

heparinů vzácně spojeno se vznikem hematomů, jejichž důsledkem může být dlouhodobá nebo

permanentní paralýza. Riziko spinálních nebo epidurálních hematomů se zvyšuje u permanentních

epidurálních katetrů nebo při současné terapii jinými léky, které ovlivňují hemostázu, jako např.

nesteroidní antiflogistika, inhibitory krevních destiček nebo jiná antikoagulancia. Zdá se, že toto riziko

je vyšší rovněž u traumatických nebo opakovaných epidurálních nebo spinálních punkcí.

Případnou kombinaci antikoagulační terapie a neuroaxiální blokády v následujících případech je třeba

pečlivě zvážit podle poměru přínosu a rizika pro konkrétního pacienta:

u pacientů již léčených antikoagulancii je třeba pečlivě zvážit přínos neuroaxiální blokády

proti riziku.

u pacientů, kde se plánuje chirurgický zákrok za použití neuroaxiální blokády, je třeba pečlivě

zvážit přínos antikoagulační léčby proti riziku.

U pacientů s lumbální punkcí a spinální nebo epidurální anestézií musí být dodržen interval mezi

injekcí nadroparinu a následným zavedením nebo odstraněním spinálního nebo epidurálního katétru či

jehly nejméně 12 hodin při podání profylaktické dávky a 24 hodin při podání terapeutické dávky,

s ohledem na charakteristiku přípravku a profil pacienta. U pacientů s poškozením funkce ledvin je

zapotřebí zvážit delší časové intervaly. Následující dávka má být podána nejdříve po čtyřech hodinách.

Nadroparin má být znovu podán až po ukončení chirurgického výkonu.

Pacienty je třeba pečlivě monitorovat s ohledem na možnost výskytu příznaků neurologického

postižení, jako jsou bolest zad, senzorické a motorické poruchy (necitlivost a slabost dolních

končetin), poruchy funkce střev a/nebo močového měchýře. Jsou-li zaznamenány příznaky

neurologického postižení, je nutno neodkladně zahájit léčbu. Zdravotní sestry mají být vyškoleny, aby

byly schopny odhalit takovéto příznaky. Pacienti mají být poučeni, aby informovali svého lékaře,

jakmile zaznamenají jakýkoli z těchto příznaků.

V případě podezření na spinální hematom je zapotřebí neprodleně zahájit příslušné diagnostické a

léčebné úkony, včetně míšní dekomprese.

Je-li během zavádění katetru zaznamenáno závažné nebo zjevné krvácení, má být před

zahájením/pokračováním terapie heparinem provedeno pečlivé zvážení poměru prospěchu a rizika.

Salicyláty, nesteroidní antiflogistika, antiagregancia

V profylaxi nebo léčbě žilních tromboembolických příhod a v prevenci krevního srážení během

hemodialýzy se nedoporučuje současné užití kyseliny acetylsalicylové nebo jiných salicylátů nebo

nesteroidních antiflogistik, stejně jako užití antiagregancií protože mohou zvyšovat riziko krvácivých

komplikací (viz bod 4.5). V případech, kdy se této kombinaci nelze vyhnout, je třeba provádět pečlivé

klinické a laboratorní sledování.

V klinických studiích hodnotících léčbu nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu byl

nadroparin podáván v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou v dávce do 325 mg/den (viz bod 4.2 a

bod 4.5).

Kožní nekróza

Kožní nekróza byla hlášena velmi vzácně. Předcházely jí purpura nebo infiltrované či bolestivé

zarudlé skvrny s nebo bez celkových příznaků. V takovémto případě musí být léčba ihned ukončena.

Alergie na latex

Ochranný pryžový kryt jehly předplněné injekční stříkačky může obsahovat přírodní latex, který může

u osob citlivých na latex vyvolat alergickou reakci.

7/11

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nadroparin by měl být podáván s opatrností u pacientů, kteří užívají perorální antikoagulancia,

systémové (gluko-)kortikoidy a dextrany. Pokud je u pacientů léčených nadroparinem zahájena léčba

perorálními antikoagulancii, léčba nadroparinem by neměla skončit dříve, než se prokáže, že perorální

antikoagulační terapie je dostatečně účinná (na základě vyšetření INR).

Současné podávání kyseliny acetylsalicylové (nebo jiných salicylátů), nesteroidních antiflogistik a

antiagregancií není doporučeno, protože tato léčiva mohou zvyšovat riziko krvácení (viz bod 4.4).

V klinických studiích hodnotících léčbu nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu byl

nadroparin podáván v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou v dávce do 325 mg/den (viz bod 4.2 a

bod 4.4).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Nejsou k dispozici klinické studie hodnotící vliv nadroparinu na fertilitu.

Studie na zvířatech neprokázaly žádné teratogenní nebo toxické účinky na plod.

K dispozici jsou však pouze omezené informace o prostupu nadroparinu placentární bariérou u

člověka. Z tohoto důvodu není užití nadroparinu během těhotenství doporučeno, pokud terapeutické

výhody nepřeváží možné riziko.

Informace o vylučování nadroparinu do mateřského mléka jsou pouze omezené. Z tohoto důvodu se

nedoporučuje používat nadroparin během kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky jsou seřazeny dle četnosti na základě následující klasifikace:

Velmi časté ≥1/10 (≥10%), časté ≥1/100,<1/10 (≥1 % a <10 %), méně časté ≥1/1000, <1/100 (≥0,1 %

a <1 %), vzácné ≥1/10000, <1/1000 (≥0,01 % a <0,1 %), velmi vzácné <1/10000 (<0,01 %)

Poruchy krve a lymfatického systému:

Velmi časté: krvácivé projevy v různých místech (včetně případů spinálního hematomu), častěji u

pacientů s dalšími rizikovými faktory (viz bod 4.3 a bod 4.4)

Vzácné: trombocytopenie (včetně heparinem indukované trombocytopenie) (viz bod 4.4),

trombocytóza

Velmi vzácné: eozinofilie, reverzibilní po přerušení léčby.

Poruchy imunitního systému:

Velmi vzácné: hypersenzitivní reakce (včetně angioedému a kožních reakcí), anafylaktoidní

reakce

Poruchy metabolismu a výživy:

Velmi vzácné: reverzibilní hyperkalémie související s heparinem vyvolanou supresí aldosteronu,

zvláště u rizikových pacientů (viz bod 4.4).

Poruchy jater a žlučových cest:

Časté: zvýšení transamináz (většinou přechodné).

8/11

Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů:

Velmi vzácné: priapismus.

Poruchy kůže a podkožní tkáně:

Vzácné: vyrážka, kopřivka, erytém, svědění

Velmi vzácné: kožní nekróza, obvykle v místě vpichu (viz bod 4.4)

Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání:

Velmi časté: malé krevní výrony v místě vpichu.

V některých případech je možné pozorovat náhlé objevení pevných uzlíků, které však nejsou

cystické struktury. Tyto uzlíky obvykle po několika dnech spontánně zmizí.

Časté: reakce v místě vpichu

Vzácné: kalcinóza v místě vpichu

Kalcinóza se může objevit častěji u pacientů s abnormální přeměnou fosforečnanu vápenatého,

jako např. u pacientů s chronickým renálním selháním.

4.9 Předávkování

Krvácení je hlavní klinickou známkou subkutánního nebo intravenózního předávkování. V tomto

případě je nutno zkontrolovat počet krevních destiček a provést ostatní hemokoagulační vyšetření.

Mírné krvácení zřídka vyžaduje specifickou terapii, obvykle je postačující snížení dávek nadroparinu

event.odložení aplikace následujících dávek..

Podání protamin sulfátu by mělo být zváženo pouze u vážnějších případů. Protamin sulfát převážně

neutralizuje antikoagulační vliv nadroparinu, ale část anti-Xa aktivity přetrvává.

0,6 ml protamin sulfátu neutralizuje přibližně 950 IU anti-Xa nadroparinu. S ohledem na dobu od

aplikace nadroparinu by měla být zvážena redukce množství podaného protamin sulfátu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antikoagulans, antitrombotikum.

ATC kód: B01AB06

Mechanismus účinku:

Nadroparin je nízkomolekulární heparin získaný depolymerizací standardního heparinu. Jedná se o

glykosaminoglykan s molekulovou hmotností okolo 4 300 daltonů.

Nadroparin se vyznačuje vysokou vazebnou afinitou k plazmatickému proteinu antitrombinu III

(ATIII). Vazba na ATIII vede ke zrychlené inhibici faktoru Xa, což přispívá k vysokému

antitrombotickému potenciálu nadroparinu.

Mezi další mechanismy podílející se na antitrombotické aktivitě nadroparinu patří stimulace inhibitoru

tkáňového faktoru TFP1, aktivace fibrinolýzy přímým uvolňováním aktivátoru tkáňového

plazminogenu z endoteliálních buněk a ovlivnění hemoreologických parametrů (snížení krevní

viskozity a zvýšení membránové fluidity trombocytů a granulocytů).

Farmakodynamické účinky:

Nadroparin se vyznačuje vysokým poměrem anti-Xa aktivity k anti-IIa aktivitě. Antitrombotický

účinek je okamžitý a dlouhodobě přetrvává.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

9/11

Farmakokinetické vlastnosti byly zjišťovány měřením anti-Xa aktivity v plazmě. Maximální hodnoty

anti-Xa aktivity (Cmax) se objevily 3 až 5 hodin (Tmax) po subkutánním podání. Po intravenózním

podání je maximálních hodnot anti-Xa aktivity dosaženo za méně než 10 minut a eliminační poločas je

přibližně 2 hodiny. Eliminační poločas po subkutánním podání je přibližně 3,5 hodiny. Anti-Xa

aktivita přetrvávala po dobu alespoň 18 hodin po injekci 1900 anti-Xa IU.

Biologická dostupnost je téměř úplná (asi 88 %).

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti

Renální funkce se obvykle s vyšším věkem snižují, a proto bývá u starších pacientů eliminace

pomalejší. U starších pacientů je třeba vzít v úvahu možné poškození renálních funkcí a dávkování

příslušným způsobem upravit (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

V klinické studii hodnotící farmakokinetiku nadroparinu podaného intravenózně u pacientů s různým

stupněm renálního poškození byla zjištěna korelace mezi clearance nadroparinu a clearance kreatininu.

V porovnání se zdravými dobrovolníky byla u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin

(clearance kreatininu 36 – 43 ml/min) průměrná AUC zvýšena o 52 % a eliminační poločas byl zvýšen

o 39 %. U těchto pacientů byla průměrná plazmatická clearance nadroparinu snížena na 63 %

normálních hodnot. Ve studii byla pozorována široká interindividuální variabilita. V porovnání se

zdravými dobrovolníky byla u pacientů s těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu 10 – 20

ml/min) průměrná AUC zvýšena o 95% a eliminační poločas byl zvýšen o 112 %. U pacientů s těžkou

poruchou funkce ledvin byla plazmatická clearance nadroparinu snížena na 50 % hodnot

zaznamenaných u pacientů s normální funkcí ledvin. V porovnání se zdravými dobrovolníky byla u

hemodialyzovaných pacientů s těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu 3 – 6 ml/min)

průměrná AUC zvýšena o 62 % a eliminační poločas byl zvýšen o 65 %. U hemodialyzovaných

pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin byla plazmatická clearance nadroparinu snížena na 67 %

hodnot zaznamenaných u pacientů s normální funkcí ledvin (viz bod 4.2 a 4.4).

Nepředpokládá se, že by u pacientů s mírným poškozením ledvin (clearance kratininu ≥ 50 ml/min a <

80 ml/min) užívajících nadroparin k profylaxi tromboembolické choroby nebo k léčbě

tromboembolické choroby, nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu byla celková

expozice nadroparinu vyšší než u pacientů s normální funkcí ledvin. Snížení dávkování proto není u

této skupiny pacientů nutné.

U pacientů se středně těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu ≥30 ml/min a < 50 ml/min)

může dojít k mírné akumulaci nadroparinu, a proto by u pacientů užívajících nadroparin k léčbě

tromboembolické choroby, k léčbě nestabilní anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu měly být

dávky nadroparinu sníženy o 25- 33 % (viz bod. 4.2 a 4.4). Nadroparin je kontraindikován u pacientů

s těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu < 30 ml/min) užívajících nadroparin k léčbě výše

uvedených stavů (viz bod 4.3).

U pacientů se středně těžkým až těžkým selháním ledvin (clearance kreatininu < 50 ml/min)

užívajících nadroparin v profylaktických dávkách vede snížení dávky o 25 – 33 % k expozici

nadroparinu obdobné jako u pacientů s clearance kreatininu v rozmezí normálních hodnot (viz bod 4.2

a 4.4).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předlinické studie na zvířatech neprokázaly žádné teratogenní nebo toxické účinky na plod.

Žádné další údaje nejsou.

Bezpečnost nadroparinu byla ověřena jeho dlouhodobým užíváním v klinické praxi.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

10/11

Hydroxid vápenatý nebo kyselina chlorovodíková 10% pro úpravu pH, voda na injekci.

6.2 Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25C.

Nezmrazujte. Neuchovávejte v chladničce.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Skleněná injekční stříkačka k jednorázovému použití o objemu 1 ml s plastovým bezpečnostním

krytem, výlisek z plastické hmoty, krabička.

Objem Typ stříkačky FRAXIPARINE

(IU anti Xa)

Počet stříkaček v balení

0,2 ml bez stupnice 1 900 2, 10

0,3 ml bez stupnice 2 850 2, 10

0,4 ml bez stupnice 3 800 2, 10

0,6 ml se stupnicí 5 700 2, 10

0,8 ml se stupnicí 7 600 2, 10

1,0 ml se stupnicí 9 500 2, 10

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Před podáním musí být injekční roztok opticky zkontrolován na přítomnost makroskopicky patrných

cizorodých částic a na změnu vzhledu. Jestliže vzhledem nevyhovuje, je třeba jej vyřadit.

Stříkačka na jedno použití pro subkutánní podání, intravenózní podání nebo pro podání do arteriální

linky při hemodialýze. Všechen nepoužitý přípravek musí být zlikvidován.

Po aplikaci je třeba pevně uchopit horní konec těla stříkačky a druhou rukou posunout bezpečnostní

kryt směrem k jehle tak, aby jehlu zcela zakryl (po překonání zarážky se ozve klapnutí a kryt je

fixován v bezpečnostní poloze). Stříkačka pak může být zlikvidována běžným způsobem.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Glaxo Group Ltd.

Greenford, Middlesex

Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

16/281/90-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

18.12.1990/ 18.4.2007

11/11

10. DATUM REVIZE TEXTU

21.9.2011

zdroj.sukl

 

Log in to comment